اثر دارونما یا پلاسیبو در روانشناسی چیست؟

یکی از موضوعات چالش برانگیز در اخلاق پزشکی به کارگیری دارونماها از سوی پزشکان است. پزشک در صورت عدم وجود درمان و داروی قطعی برای یک بیماری و حتی درصورت وجود آن، با انگیزه راضی نگه داشتن بیمار یا انگیزه دیگری ماده خنثی و بی اثری را برای بیمار تجویز می کند و چون اطلاعی از ماهیت ماده به بیمار نمی دهد، بیمار چنان تصور می کند که یک دارو واقعی و اثربخش دریافت کرده است و چه بسا این دارونما اثر مثبتی بر حال او داشته باشد.

دارونما چیست؟

تعریف رایج از دارونما یک «ماده خنثی» است. موسسه غذا و دارو دارونما را چنین تعریف می کند: «یک ماده غیر موثر که ممکن است شبیه یک عامل موثر باشد، ولی هیچ ارزش پزشکی ندارد.» در این تعریف بر بی اثر بودن دارونما از نظر درمانی تاکید شده است که این مطلب در حکم اخلاقی به کارگیری آن مهم است.

تعاریف مختلف دارونما یا پلاسیبو

انجمن پزشکی آمریکا دارونما را چنین تعریف می کند: «ماده ای که برای بیمار تهیه می شود و پزشک اعتقاد دارد که هیچ اثر دارویی خاصی بر وضعیت بهبودی و درمانی او ندارد.» برخی این تعریف را توسعه می دهند تا نه فقط شامل مواد بلکه شامل روش ها مانند جراحی و طب سوزنی نیز شود. طبق این تعریف دارونما بودن یک ماده یا روش درمانی، وابسته به اعتقاد پزشکی است که آن را به عنوان یک درمان ارائه می کند.

دارونما مفهومی عام بوده و شامل روش هایی که پزشک اعتقاد دارد هیچ اثر فیزیولوژیکی یا دارویی بر وضعیت درمانی ندارد (مانند: آروماتراپی)؛ موادی که پزشک اعتقاد دارد بی اثر و خنثی هستند (مانند قرص های شکر)؛ داروهایی که پزشک اعتقاد دارد اثر درمانی برای شرایط بیمار ندارند (مانند: آنتی بیوتیک برای عفونت ویروسی)؛ داروهای فعال با دور بسیار پایین که هیچ اثر درمانی ندارند (مانند: یک داروی ضد افسردگی با دوزی که پزشک اعتقاد دارداثر خیلی کمی بر افسردگی بیمار دارد) میشود. طبق این تعریف دارونما فقط ماده خنثی نیست بلکه می تواند ماده فعال مانند: آنتی بیوتیک باشد اما، مانند تعریف اول، فرض بر بی تاثیری آن بر بهبودی و درمان بیمار است.

برخی نیز دارونما را نه یک دارو و روش درمانی بلکه فرایند حاصل از اعتماد میان پزشک و بیمار می دانند: «دارونما بیش از آنکه چیزی مثل یک قرص باشد، یک فرایند است. این فرایند با اعتماد بیمار به پزشکش آغاز می شود و سپس تمام گستره کارکردی سیستم ایمنی و ترمیمی اش را در بر میگیرد. نتیجه بخش بودن این فرایند حاصل یک اثر جادویی در قرص نیست، بلکه به این دلیل است که بدن انسان بهترین درمانگر خودش است و اینکه موفق ترین تجویزها را خود بدن برای خود می کند.»

در برخی دیگر از تعاریف نیز به عوامل روانشناختی تاثیر دارونما اشاره شده است: «موادی که فعالیت فارماکولوژیک شناخته شده ای ندارند و بیشتر از طریق تلقین و عوامل روانشناختی اثر می کنند تا فعالیت زیست شناختی.»

فرهنگ پزشکی دورلند دارونما را چنین تعریف کرده است: «ماده غیر فعالی که برای ارضا احتیاج نمادین بیمار به دارو به وی داده می شود تا اثر آن با اثرات داروهای واقعی مقایسه گردد.» همانطور که در تعریف اشاره شده است؛ استفاده از دارونماها در پزشکی در جایی است که می خواهند اثر واقعی یک دارو را بررسی کنند که به یک گروه به نام کنترل یا شاهد دارونما میدهند و به گروه دیگر داروی واقعی. بدین ترتیب اثرات داروی جدید در گروهی که آن را دریافت کرده اند نسبت به گروه شاهد که دارو را دریافت نکرده اند و فقط دارونما دریافت کرده اند، بررسی می شود.

پژوهشگران برای تعیین اثر داروهای جدید به چند دلیل از دارونما استفاده می کنند:

1. متمایز ساختن تاثیر فارماکودینامیک فرایند درمان از اثر روانشاختی.
2. تمایز اثرات دارو از نوسانات بیماری که در طول زمان اتفاق می افتد.
3. اجتناب از نتایج منفی و غلط.

تاریخچه دارونما

دارونما معادل فارسی واژه پلاسیبو است. پلاسیبو واژه لاتینی است که به اعتقاد برخی اولین بار توسط سنت ژروم اشتنبه در ترجمه لاتینی کتاب مقدس مورد استفاده قرار گرفت. همین ترجمه اشتباه مبدائی برای استفاده بعدی از واژه پلاسیبو برای هر مورد غیر واقعی شد. برخی نیز معتقدند؛ اولین بار در قرن 14 میلادی در مراسم عزاداری برای مردگان از این اصطلاح استفاده شد. عزادارن حرفه ای به عنوان عضوی از خانواده متوفی، این بخش از کتاب مقدس را می خواندند: «من از پروردگار خود، در سرزمینی که در آن زندگی می کنم، خوشنودم» که در ترجمه لاتینی آن واژه پلاسیبو بکار رفته است.

در قصه های کانتربری نیز چاسر نام چاپلوس دربار خود را «پلاسیبو» نامید. در قرن 16 واژه پلاسیبو برای جداسازی روشهای جعلی از واقعی بکار رفت. برای تشخیص تسخیر روح فرد توسط شیطان با دادن اشیا دروغین مقدس و بررسی عکس العمل وی متوجه واقعی و غیرواقعی بودن تسخیر وی توسط شیطان می شدند. اولین سندهای پزشکی که واژه پلاسیبو در آنها بکار رفته مربوط به قرن 18 است. در 1758 دیکشنری نوین پزشکی پلاسیبو را به عنوان طب یا روش معمولی توصیف می کند. در 1811 فرهنگ لغت پزشکی کوینسی پلاسیبو را اصطلاحی برای هر داروی سازگارتر با خشنودی بیمار تا نفع او تعریف می کند.

علاقه اصلی استفاده گسترده از دارونما پس از جنگ جهانی دوم آغاز شد. وقتی که متوجه شدند مردم به طرز چشم گیری با دارونما بهبودی می یابند. در آن زمان هنری بیچر ادعا کرد که قریب 35 % از بیماران به درمان با دارونما پاسخ مثبت داده اند. از آنجایی که وی قادر به تشخیص پاسخ دارونما از دیگر عوامل مداخله گر نبود از اصطلاح دارونما قدرتمند استفاده نمود.

به اعتقاد برخی مطالعه علمی بر روی دارونما برای اولین بار توسط فردی به نام بیگل در سال 1918 آغاز شد. او در یک پژوهش بالینی برای ارزیابی آنتی توکسین بیناری دیفتری از دارونما جهت کنترل متغییرهای مزاحم در پژوهش استفاده نمود. در سال 1931 برای درمان سل از آب مقطر به عنوان دارونما استفاده شد. بعد از آن، درمان با دارونما به عنوان یکی از چالش های درمان مطرح گردید، به خصوص در زمانی که استفاده از دارونما فرد را از دریافت درمان واقعی محروم می ساخت.

تحقیقات نشان می دهد که دارونماها می توانند در 30 تا 70 درصد بیماران اثر مثبت ایجاد کنند. با توجه به اینکه پیشرفت های قابل توجه و معناداری در درمان بیماری های مانند آلزایمر، پارکینسونبا دارونما حاصل شده است اعتقاد بر این است که عوامل زیستی – عصبی عوامل موثر در درمان با دارونما هستند.

انواع کاربرد دارونما

کاربرد دارونماها در پزشکی را میتوان از جهات مختلف به انواع مختلفی تقسیم کرد. از جهت موارد کاربرد، دو نوع اصلی از کاربرد دارونما وجود دارد:

از جهت موارد کاربرد

1. کاربرد دارونما به عنوان کنترل هایی در تحقیق پزشکی.
2. کاربرد آن به عنوان بخشی از مراقبت کلینیکی.

از جهت انگیزه

از جهت انگیزه پزشک در تجویز دارونماها میتوان علل متعددی را بیان کرد که برخی چهار مقوله برای آن بیان می کنند

1. پزشک ممکن است با هدف تشخیصی به بیمارش ئارونما بدهد.
2. ممکن است با هدف رفع علائم بیماری آن را تجویز کند، برای مثال تزریق محلول نمک برای کاهش درد بعد از عمل جراحی.
3. تجویز دارونما با هدف کاهش رنج های عاطفی و روانی بیمار.
4. دارونما با هدف پاسخ دادن به مراجعات مکرر بیمار به او داده شود تا زندگی برای پزشک راحت تر گردد نه اینکه نفعی به بیمار برسد.

این نوع اخیر به طور قطع غیر اخلاقی است و سازمان پزشکی آمریکا آن را منع کرده است و کسی از این نوع کاربرد از دارونما دفاع نکرده است.

چالش اخلاقی کاربرد دارونما

کاربرد دارونما با چالش اخلاقی مواجه است. بطور سنتی فرض بر آن بوده است که فریب جز ضروری به کارگیری موفق دارونما است. بنابراین کاربرد دارونماها مورد اعتراض قرار گرفته و یک عمل غیر اخلاقی دانسته شده است؛ اما برخی در دفاع از آن معتقدند فریب عنوان گمراه کننده ای است و نیت فایده رساندن توسط پزشک، عمل فریب او را توجیه می کند. برخی نیز راه میانه ای در پیش گرفته و معتقدند که فریب نقش ذاتی در درمان با دارونما ندارد. پزشک با کاربرد ابزار غیرفریبکارانه می تواند پاسخ مثبت دارونما را در بیماران ایجاد کند.

موارد جواز به کارگیری دارونما

1. کاربرد فریبکارانه دارونما تنها در صورتی جایز است که نجات جان بیمار یا دفع خطر و ضرر جانی از او متوقف بر آن باشد.
2. کاربرد غیرفریبکارانه دارونما با اطلاع بیمار و با انگیزه خیرخواهانه در هر صورتی جایز است.
3. کاربرد فریبکارانه دارونما در تحقیقات پزشکی برای بررسی اثرات داوهای جدید، بشرط اطلاع بیمار و کسب رضایت او جایز است؛ وگرنه مصداق فریب مذموم و سوء استفاده از اعتماد بیمار است که جهت درمان به بیمارستان مراجعه کرده است نه تحت آزمایش قرار گرفتن.